مارم هرمزگان

بسمه تعالي

گواهي مربوط به عنوان رشته تحصيلي دو سال آخر دوره دبيرستان يا هنرستان و سا ل اخذ مدرك پيش دانشگاهي براي فار غالتحصيلان

دوره متوسطه براي ديپلمه هاي سنوات قبل نظام قديم آموزش متوسطه

سازمان سنجش آموزش كشور

نام استان نام شهرستان كدبخش نام بخش

نام استان نام شهرستان كدبخش نام بخش

نام استان نام شهرستان كدبخش نام بخش

معدل كتبي امتحانات نهايي سال سوم متوسطه نظام جديد

اينجانب كليه مندرجات فوق را ب ا توجه به دستورالعم ل هاي مندر ج در دفترچ ه راهنما ي آز مون

محل مهر و امضاي رئيس مركز آموزش پيش دانشگاهي و يا دبيرستان يا هنرستان يا آموزشگاه و يا اداره آموزش و پرورش

􀀈

فرم پيش نويس تقاضانامه ثبت نام آزمون سراسري سال 1392

كد سوابق تحصيلي (مخصوص داوطلبان ديپلمه سال 1384 و بعد از آن):

-1 نام خانوادگي: 2- نام: 3- نام پدر:

مرد 5- شماره شناسنامه: 6- سري و سريال شناسنامه: / 􀁼 زن 􀁼 -4 جنس:

8- شماره ملي: 9- كد عنوان ديپلم: 10 - سال اخذ مدرك ديپلم: -7 سال تولد: 13

-13 منطقه يا ناحيه اخذ ديپلم: 14 - كد دانش آموزي:

زرتشتي 􀁼 مسيحي 􀁼 كليمي 􀁼 -15 داوطلبان اقليت هاي مذهبي چنانچه به سؤالات معارف غير اسلام پاسخ مي دهند، آن را مشخص نمايند.

آزادگان 􀁼 رزمندگان 􀁼 شاهد 􀁼 جانبازان 􀁼 خانواده شهدا 􀁼 مناطق 􀁼 -16 داوطلب استفاده از سهميه پذيرش:

فرزند آزاده 􀁼 جانباز 70 % و بالاتر 􀁼 فرزند جانبازان 50 % و بالاتر 􀁼 فرزند شهيد 􀁼 -17 كد سهميه شاهد:

ستاد كل نيروهاي مسلح 􀁼 وزارت جهادكشاورزي 􀁼 ستاد مشترك سپاه 􀁼 -18 ارگان سهميه رزمندگان:

بنياد شهيد و امور ايثارگران (همسرآزاده) 􀁼 بنياد شهيد و امورايثارگران (همسر جانباز 50 درصد و بالاتر) 􀁼 بنياد شهيد و امور ايثارگران (همسرشهيد) 􀁼

-19 كد 12 رقمي پيگيري مخصوص متقاضيان استفاده از سهميه رزمندگان سپاه پاسداران و يا نيروهاي مسلح):

-20 مدت حضور داوطلبانه در جبهه به ماه: 21 - كد بخش محل تولد:

معلول جسمي و حركتي 􀁼 كم شنوا 􀁼 ناشنوا 􀁼 كم بينا 􀁼 نابينا 􀁼 -22 معلوليت:

ساير كشورها هستم. 􀁼 هند 􀁼 لبنان 􀁼 عراق 􀁼 تركيه 􀁼 پاكستان 􀁼 افغانستان 􀁼 -23 از اتباع خارجي:

دانشجوي انصرافي هستم 􀁼 چپ دست هستم 􀁼 آموزگار هستم 􀁼 بهيار هستم 􀁼 -24 وضعيت:

-25 كد محل اشتغال كاركنان رسمي و پيماني: 26 - استان محل خدمت شاغلين بهياري:

-27 كد استان و كد بخش محل اقامت براي تعيين حوزه امتحاني: استان: بخش:

-28 كد وضعيت نظام وظيفه: 29 - كدپستي ( 10 رقمي):

-30 شماره تلفن: 31 - شماره تلفن همراه:

-32 استان: شهر: ادامه آدرس كامل پستي شامل: (... خيابان، كوچه، پلاك):

:(E-mail) -33 آدرس پست الكترونيكي

زبان هاي خارجي 􀁼 هنر 􀁼 علوم انساني 􀁼 علوم تجربي 􀁼 علوم رياضي و فني 􀁼 -34 گروه آزمايشي:

ايتاليايي 􀁼 روسي 􀁼 فرانسه 􀁼 آلماني 􀁼 انگليسي 􀁼 -35 زبان خارجي كه امتحان خواهم داد:

دوره كارشناسي پيوسته 􀁼 دوره كارداني 􀁼 ديپلم نظام قديم 􀁼 دوره پيش دانشگاهي 􀁼 -36 دانش آموز يا فارغ التحصيل:

-37 كد بخش محل اخذ مدرك سال دوم دبيرستان: 38 - كد بخش محل اخذ مدرك سال سوم دبيرستان:

-39 كد بخش محل اخذ مدرك دوره پيش دانشگاهي: 40 - سال اخذ مدرك دوره پيش دانشگاهي:

􀁼 -42 علاقمند به شركت در گزينشِ رشته هاي تحصيلي دانشگاه پيام نور و مؤسسات آموزش عالي غيردولتي غيرانتفاعي مي باشم:

􀁼 -43 علاقمند به شركت در گزينشِ رشته هاي تحصيلي دانشگاه ويژه فرهنگيان (مراكز تربيت معلم) و دانشگاه تربيت دبير شهيد رجايي تهران مي باشم:

􀁼 45 - علاقمند به شركت درگروه آزمايشي زبان هاي خارجي مي باشم: 􀁼 -44 علاقمند به شركت درگروه آزمايشي هنر مي باشم:

چنانچه در آزمون سراسري سال گذشته شركت نموده ايد و شماره پرونده يا شماره داوطلبي خود را در اختيار داريد، بندهاي 46 و 47 را تكميل نماييد.

-46 شماره پرونده سال گذشته: 47 - شماره داوطلب سال گذشته:

-11 معدل كل ديپلم: اعشار:

صحيح:

-12 معدل كتبي نهايي ديپلم: اعشار:

صحيح:

-41 معدل كل دوره پيش دانشگاهي (در صورت فارغ التحصيلي): اعشار: صحيح:

محل درج كد پيگيري 13 رقمي اتباع خارجي